平成28年度　医科診療報酬点数表（2016）の様式一覧

平成28年度 医科診療報酬点数表（2016）の様式一覧です。各様式ごとにPDFをダウンロードすることができます。
3月31日付事務連絡にて様式等の一部訂正が出ております。

• 別紙様式1 退院証明書
• 別紙様式2 医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票
• 別紙様式3 緩和ケア実施計画書
• 別紙様式4 児童・思春期精神医療入院診療計画書
• 別紙様式4の2 児童・思春期精神医療入院診療計画書（医療保護入院者用）
• 別紙様式5 栄養治療実施計画 兼 栄養治療実施報告書
• 別紙様式6 退院支援計画書
• 別紙様式6の2 退院支援計画書
• 別紙様式6の3 退院支援計画書
  【訂正】別紙様式6 退院支援計画書
• 別紙様式7 地域包括ケア病棟入院診療計画書（在宅復帰支援に関する事項）
• 別紙様式7の2 ADL 維持向上等体制加算に係る評価書
• 別紙様式8 短期滞在手術同意書
• 別紙様式9 生活習慣病　療養計画書　初回用
• 別紙様式9の2 生活習慣病　療養計画書　継続用
• 別紙様式10 「小児かかりつけ診療料」に関する説明書
• 別紙様式11
• 別紙様式12
• 別紙様式12の2
• 別紙様式12の3
• 別紙様式12の4 都道府県が指定する指定居宅介護支援事業所等向け　診療情報提供書
• 別紙様式13
• 別紙様式14 訪問診療に係る記録書
• 別紙様式16 訪問看護指示書 在宅患者訪問点滴注射指示書
• 別紙様式17 精神科訪問看護指示書
• 別紙様式17の2 精神科特別訪問看護指示書 在宅患者訪問点滴注射指示書
• 別紙様式18 特別訪問看護指示書 在宅患者訪問点滴注射指示書
• 別紙様式19 神経学的検査チャート
• 別紙様式19の2 小児神経学的検査チャート
• 別紙様式20

• 別紙様式21 リハビリテーション実施計画書
• 別紙様式21の2 リハビリテーション実施計画書
• 別紙様式21の3 リハビリテーション実施計画書（１）
• 別紙様式21の4 リハビリテーション 実施計画書
• 別紙様式21の5 リハビリテーション実施計画書
• 別紙様式22 廃用症候群に係る評価表
• 別紙様式23 リハビリテーション総合実施計画書
• 別紙様式23の2 リハビリテーション総合実施計画書
• 別紙様式23の3 リハビリテーション総合実施計画書
• 別紙様式23の4 リハビリテーション総合実施計画書
• 別紙様式23の5 目標設定等支援・管理シート
• 別紙様式24 （精神科）退院療養計画書
• 別紙様式25 酸素の購入価格に関する届出書
• 別紙様式26
• 別紙様式27 ９０日を超えて一般病棟に入院している患者に関する退院支援状況報告書
• 別紙様式28 初診料及び外来診療料の注２、注３に規定する施設基準に係る報告書
• 別紙様式29 精神科リエゾンチーム治療評価書
• 別紙様式29の2 精神科リエゾンチーム治療評価書
• 別紙様式30 病棟薬剤業務日誌
• 別紙様式31 精神科デイ・ケア等の実施状況に係る報告書
• 別紙様式32 認知症療養計画書
• 別紙様式33 DIEPSS（薬原性錐体外路症状評価尺度）全項目評価用紙
• 別紙様式34 介護職員等喀痰吸引等指示書
• 別紙様式35 妥結率に係る報告書
• 別紙36
  【訂正】別紙36
• 別紙36の2
• 別紙様式37 統合失調症、統合失調型障害及び妄想性障害用　院内標準診療計画書
• 別紙様式37の2 気分（感情）障害用　院内標準診療計画書
• 別紙様式38 退院支援委員会会議記録
• 別紙様式39 精神科の診療に係る経験を十分に有する医師に係る届出書添付書類（区分番号「F100」処方料、「F200」薬剤料、「F400」処方せん料、「I002」通院・在宅精神療法、「I002-2」精神科継続外来支援・指導料の向精神薬多剤投与に係る部分）
• 別紙様式40 向精神薬多剤投与に係る報告書
• 別紙様式41 総合支援計画書
• 別紙様式42 入院時訪問指導に係る評価書
• 別紙様式43 褥瘡対策に関する診療計画書
• 別紙様式44 保険医療機関間の連携による病理診断に係る情報提供様式
  【訂正】別紙様式44 保険医療機関間の連携による病理診断に係る情報提供様式
• 別紙様式45 回復期リハビリテーション病棟入院料における実績指数等に係る報告書
  【訂正】別紙様式45 回復期リハビリテーション病棟入院料における実績指数等に係る報告書