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Ｉ０１７ 床副子

• (１) 「１ 簡単なもの」とは、次のものをいう。
  • イ 顎間固定用に歯科用ベースプレートを用いた床
  • ロ 出血創の保護と圧迫止血を目的としてレジン等で製作した床
  • ハ 手術に当たり製作したサージカルガイドプレート
• (２) 「２ 困難なもの」とは、次のものをいう。
  • イ 斜面板
  • ロ 咬合挙上副子（顎関節症に対するスプリントを含む。）
  • ハ 乳幼児の顎骨骨折に対してナイトガードとして口腔内に装着するマウスピース
  • ニ 固定用金属線による囲繞結紮に用いたレジン等で製作した床副子（無歯顎の高齢者 や乳歯列を有する幼児などの顎骨骨髄炎において、腐骨摘出後欠損創に歯に結紮固定 する副子の応用ができない場合に限る。）
  • ホ 歯ぎしりに対する咬合床（上顎又は下顎のいずれかに装着するもの）
  • へ 睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床（上顎又は下顎のいずれかに装着する もの。医科の保険医療機関又は医科歯科併設の医療機関の担当科医師からの診療情報 提供(診療情報提供料の様式に準じるもの)に基づく場合に限る。）
  • ト 腫瘍等による顎骨切除後、手術創（開放創）の保護等を目的として製作するオブチュレーター
• (３) 「３ 著しく困難なもの」とは、次のものをいう。
  • イ 咬合床副子
  • ロ 歯ぎしりに対する咬合床（製作方法にかかわらず、上顎及び下顎に装着し、１装置 として使用するもの）
  • ハ 睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床（製作方法にかかわらず、上顎及び下 顎に装着し、１装置として使用するもの。医科の保険医療機関又は医科歯科併設の医 療機関の担当科医師からの診療情報提供（診療情報提供料の様式に準じるもの）に基 づく場合に限る。）
  • ニ 腫瘍等により顎骨切除を実施する患者に対する術後即時顎補綴装置
• (４) 「(２)のへ 睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床（上顎又は下顎のいずれか に装着するもの）」及び「(３)のハ 睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床（上 顎及び下顎に装着し、１装置として使用するもの）」の製作に当たって、確定診断が可能な医科歯科併設の病院である保険医療機関にあっては、院内での担当科医師からの情 報提供に基づく口腔内装置治療に対する院内紹介を受けた場合に限り算定する。
• (５) 咬合床副子、滑面板を顎間固定装置として用いた場合は、区分番号Ｍ００３に掲げる 印象採得及び区分番号Ｍ００５に掲げる装着は１顎を単位として別に算定する。
• (６) 斜面板を製作する際の咬合採得は、斜面板の範囲に相当する歯数により区分番号Ｍ０ ０６に掲げる咬合採得の「２のロ 有床義歯」により算定する。
• (７) 咬合挙上副子の装着後、咬合関係等を検査し、調整した場合は１口腔１回につき区分 番号Ｉ０１７－２に掲げる床副子調整・修理の「１のロ イ以外の場合」により算定す る。ただし、区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得は算定できない。
• (８) 歯ぎしり治療の補助として咬合を挙上し、軋音の発生を防止するために、咬合床（上 顎及び下顎に装着し、１装置として使用するもの）を製作するに当たり、印象採得を行った場合は、１装置につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「２のイの(２) 困難 なもの」を、咬合採得を行った場合は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの (２) 多数歯欠損」を、装着を行った場合は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２のニ の(１) 印象採得が困難なもの」により算定する。
• (９) 歯ぎしりに対する咬合床（上顎又は下顎に装着するもの）を製作するに当たり、区分 番号Ｍ００６に掲げる咬合採得は所定点数に含まれ別に算定できないが、当該咬合床の 製作に際し印象採得を行った場合は区分番号Ｍ ００３ に掲げる印象採得の「 ２ のイの (１)簡単なもの」により、装着を行った場合は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２ のニの(１) 印象採得が困難なもの」により算定する。
• (10) 区分番号Ｉ０１７に掲げる床副子の製作後に患者の都合等により診療を中止した場合 の請求は、第12部歯冠修復及び欠損補綴の歯冠修復物又は欠損補綴物の製作後診療を中 止した場合の請求と同様とする。
• (11) 睡眠時無呼吸症候群の治療法として、確定診断が可能な医科の保険医療機関等からの 診療情報提供料の様式に基づく口腔内装置治療の依頼を受けて、咬合床（口腔内装置） の製作に当たり印象採得を行った場合は、１装置につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象 採得の「２のロ連合印象」を、咬合採得は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２ のロの(３) 総義歯」を、装着を行った場合は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２の ニの(２) 印象採得が著しく困難なもの」により算定する。
  口腔内装置の装着時又は装着後１月以内に、適合を図るための調整等が必要となり、 口腔内装置の調整を行った場合は、１口腔につき区分番号Ｉ０１７－２に掲げる床副子 調整・修理の「１ 睡眠時無呼吸症候群の治療法としての咬合床の場合」により算定する。また、睡眠時無呼吸症候群の口腔内装置治療の紹介元保険医療機関からの情報提供 に関する内容及び保険医療機関名等について診療録に記載するとともに情報提供に係る 文書を添付する。
• (12) 「(２)の ト 腫瘍等による顎骨切除後、手術創(開放創)の保護等を目的として製作 するオブチュレーター」とは、腫瘍等の切除手術により上顎骨が大きく欠損し、口腔と 上顎洞及び鼻腔が交通している場合において、手術創粘膜の保護、開放創の維持及び上顎洞等への食片流入防止等を目的として製作した装置のことをいう。当該装置の製作に 当たり印象採得を行った場合は、 １ 装置につき区分番号Ｍ ００３ に掲げる印象採得の「２のロ 連合印象」を、咬合採得を行った場合は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得 の「２のロの(２) 多数歯欠損」を、装着を行った場合は区分番号Ｍ００５に掲げる装 着の「２のニの(２) 印象採得が著しく困難なもの」により算定する。
• 13) 「(３)のニ 腫瘍等により顎骨切除を実施する患者に対する術後即時顎補綴装置」と は、腫瘍、顎骨嚢胞等による顎骨切除が予定されている患者に対して、術後早期の構音、 咀嚼及び嚥下機能の回復を目的に、術前に印象採得等を行い、予定される切除範囲を削合した模型上で製作する装置のことをいう。当該装置の製作に当たり印象採得を行った 場合は、１装置につき区分番号Ｍ００３に掲げる印象採得の「２のロ 連合印象」を、 咬合採得を行った場合は区分番号Ｍ００６に掲げる咬合採得の「２のロの（２） 多数歯欠損」を、装着を行った場合は区分番号Ｍ００５に掲げる装着の「２のニの（２）印象採得が著しく困難なもの」により算定する。なお、当該装置は、人工歯、鉤及びバー等が含まれ、別に算定できない。
• (14) 「(３)のニ 腫瘍等により顎骨切除を実施する患者に対する術後即時顎補綴装置」の 装着後、適合を図るための調整等が必要となり、当該装置の調整を行った場合は、１装 置１回につき区分番号Ｉ０１７－２に掲げる床副子調整・修理の「１のロ イ以外の場合」により算定する。なお、調整の際に用いる保険医療材料等の費用は、所定点数に含 まれ別に算定できない。
• (15) 「４ 摂食機能の改善を目的とするもの」とは、脳血管疾患や口腔腫瘍等による摂食 機能障害を有する患者に対して、舌接触状態等を変化させて摂食・嚥下機能の改善を目 的とするために装着する床又は有床義歯形態の補助床をいう。なお、「ロ 旧義歯を用いた場合」とは、既に製作している有床義歯の形態修正等を行った場合をいう。
• (16) 舌接触補助床の製作に当たり印象採得を行った場合は１装置につき区分番号Ｍ００３ に掲げる印象採得の「２のロ 連合印象」を、咬合採得を行った場合は区分番号Ｍ００ ６に掲げる咬合採得の「２のロの（２） 多数歯欠損」を、装着を行った場合は区分番 号Ｍ００５に掲げる装着の「２のロの（２）多数歯欠損」により算定する。なお、当 該補助床は、人工歯、鉤及びバー等が含まれ、別に算定できない。