通知

Ｎ００１ 顎口腔機能診断料

• (１) 顎口腔機能診断料は、別に厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして 地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関に限り算定する。
• (２) 顎口腔機能診断料は、顎離断等の手術を必要とする顎変形症の患者（別に厚生労働大 臣が定める疾患に起因して顎変形症を発症している場合は除く。）の口腔状態、顎骨の 形態、成長及び発育等について、咀嚼筋筋電図、下顎運動等の検査、歯科矯正セファログラム、口腔内写真、顔面写真及び予測模型等による評価又は分析を行い、これらの結 果と既に行った治療内容の評価を併せて可及的に長期的な予測を行った上で、治療計画 書を作成し、患者又はその家族に対して、その内容について説明し、文書により提供した場合に算定する。なお、区分番号Ｎ００３に掲げる歯科矯正セファログラム及び区分番号Ｎ００４に掲げる模型調製は別に算定する。
• (３) 「注１」に規定する文書とは、次の内容を含むものをいう。
  • イ 全身性疾患の診断名、症状及び所見
  • ロ 口腔領域の症状及び所見（咬合異常の分類、唇顎口蓋裂がある場合は裂型、口腔の 生理的機能の状態、頭蓋に対する上下顎骨の相対的位置関係の分類等）・ヘルマンの 咬合発育段階等の歯年齢等
  • ハ 歯科矯正の治療として採用すべき療法、開始時期及び療養上の指導内容等
  • ニ 歯科矯正に関する医療を担当する保険医療機関及び顎離断等の手術を担当する保険 医療機関が共同して作成した手術予定等年月日を含む治療計画書、計画策定及び変更 年月日等
  • ホ 顎離断等の手術を担当する保険医療機関名及び担当歯科医師又は担当医師の氏名
  • ヘ 歯科矯正に関する医療を担当する保険医療機関名、担当歯科医師の氏名等
• (４) 患者又はその家族に提供した文書の写しを診療録に添付する。
• (５) 顎口腔機能診断料を算定する場合は、診療録に、患者又はその家族に提供した治療計 画書の要点を記載する。
• (６) 顎口腔機能診断料を算定した後、「注２」に掲げる顎口腔機能診断料を算定した日か ら起算して６月以内の場合並びに区分番号Ｎ００３に掲げる歯科矯正セファログラムに 基づく分析及び歯列弓の分析を行わなかった場合は、顎口腔機能診断料は算定できない。
• (７) 顎口腔機能診断料の算定に係る歯科矯正及び顎離断等の手術は、別に厚生労働大臣が 定める施設基準に適合しているものとして地方厚生（支）局長に届け出た保険医療機関 で実施される歯科矯正を担当する歯科医師及び顎離断等の手術を担当する保険医療機関の歯科医師又は医師の十分な連携の下に行い、これら一連の治療に関する記録は、当該 療養を担当するそれぞれの歯科医師又は医師において保管する。