通知

Ａ２４６ 退院支援加算

• (１) 退院支援加算は、患者が安心・納得して退院し、早期に住み慣れた地域で療養や生活を継続できるように、施設間の連携を推進した上で、入院早期より退院困難な要因を有する患者を抽出し、退院支援を実施することを評価するものである。なお、第２部通則５に規定する入院期間が通算される入院については、１入院として取り扱うものである。
• (２) 退院支援加算１にあっては、退院支援及び地域連携業務に専従する職員（以下「退院支援職員」という。）を各病棟に専任で配置し、原則として入院後３日以内に患者の状況を把握するとともに退院困難な要因を有している患者を抽出する。また、退院支援加算２にあっては、患者の入院している病棟等において、原則として入院後７日以内に退院困難な要因を有している患者を抽出する。なお、ここでいう退院困難な要因とは、以下のものである。
  • ア 悪性腫瘍、認知症又は誤嚥性肺炎等の急性呼吸器感染症のいずれかであること
  • イ 緊急入院であること
  • ウ 要介護認定が未申請であること（介護保険法施行令（平成10年政令第412号）第２条 各号に規定する特定疾病を有する40歳以上65歳未満の者及び65歳以上の者に限る。）
  • エ 入院前に比べADLが低下し、退院後の生活様式の再編が必要であること（必要と推測されること。）
  • オ 排泄に介助を要すること
  • カ 同居者の有無に関わらず、必要な介護を十分に提供できる状況にないこと
  • キ 退院後に医療処置（胃瘻等の経管栄養法を含む。）が必要なこと
  • ク 入退院を繰り返していること
  • ケ その他患者の状況から判断してアからクまでに準ずると認められる場合
• (３) 退院困難な要因を有する患者について、退院支援加算１の「イ一般病棟入院基本料等の場合」にあっては原則として７日以内、「ロ 療養病棟入院基本料等の場合」にあっては原則として14日以内に患者及び家族と病状や退院後の生活も含めた話合いを行うとともに、関係職種と連携し、入院後７日以内に退院支援計画の作成に着手する。また、退院支援加算２を算定する場合においても、できるだけ早期に患者及び家族と話合いを行うとともに、入院後７日以内に退院支援計画の作成に着手する。
• (４) ここでいう退院支援計画の内容は、以下の内容を含むものとする。
  • ア 患者氏名、入院日、退院支援計画着手日、退院支援計画作成日
  • イ 退院困難な要因
  • ウ 退院に関する患者以外の相談者
  • エ 退院支援計画を行う者の氏名（病棟責任者、病棟に専任の退院支援職員及び退院支援部門の担当者名をそれぞれ記入）
  • オ 退院に係る問題点、課題等
  • カ 退院へ向けた目標設定、支援機関、支援概要、予想される退院先、退院後の利用が予測される福祉サービスと担当者名
• (５) 退院支援計画を実施するに当たって、退院支援加算１にあっては、入院後７日以内に病棟の看護師及び、(H28.3.31)、病棟に専任の退院支援職員並びに及び(H28.3.31)退院支援部門の看護師及び並びに(H28.3.31)社会福祉士等が共同してカンファレンスを実施する。また、退院支援加算２にあっても、できるだけ早期に病棟の看護師及び退院支援部門の看護師並びに社会福祉士等が共同してカンファレンスを実施する。なお、カンファレンスの実施に当たっては、必要に応じてその他の関係職種が参加すること。
• (６) 退院支援計画については、文書で患者又は家族に説明を行い、交付するとともに、その内容を診療録に貼付又は記載する。また、当該計画に基づき、患者又は家族に退院後の療養上必要な事項について説明するとともに、必要に応じて退院・転院後の療養生活を担う保険医療機関等との連絡や調整、介護サービスの導入に係る支援を行う。
• (７) 退院支援加算１については、当該病棟又は退院支援部門の退院支援職員が、他の保険医療機関や介護サービス事業所等を訪れるなどしてこれらの職員と面会し、転院・退院体制に関する情報の共有等を行う。
• (８) 退院支援加算３は、当該入院期間中に区分番号「Ａ３０２」新生児特定集中治療室管理料又は区分番号「Ａ３０３」総合周産期特定集中治療室管理料の「２」新生児集中治療室管理料を算定した退院困難な要因を有する患者及び他の保険医療機関において退院支援加算３を算定した上で転院した患者について、当該患者又はその家族の同意を得て退院支援計画を策定し、当該計画に基づき退院した場合に算定する。なお、ここでいう退院困難な要因とは、以下のものである。
  • ア 先天奇形
  • イ 染色体異常
  • ウ 出生体重1,500g未満
  • エ 新生児仮死（Ⅱ度以上のものに限る。）
  • オ その他、生命に関わる重篤な状態
• (９) 退院支援加算３について、入院後７日以内に退院困難な要因を有する患者を抽出し、現在の病状及び今後予想される状態等について家族等と話し合いを開始する。この他、家族等に対して退院後の療養上必要な事項について説明するとともに、転院・退院後の療養生活を担う保険医療機関等との連絡や調整、福祉サービスの導入に係る支援等を行う。
• (10) 退院支援加算３について、入院後１か月以内に退院支援計画の作成に着手し、文書で家族等に説明を行い交付するとともに診療録に貼付又は記載する。なお、退院支援計画は 「別紙様式６」を参考として関係職種と連携して作成することとし、病棟及び退院支援部門の看護師並びに社会福祉士等の関係職種が共同してカンファレンスを行った上で作成及び実施すること。また、退院時には家族等に対して、緊急時の連絡先等を文書で提供し、24時間連絡が取れる体制を取る。
• (11) 当該加算と退院時共同指導料を同時に算定する場合には、在宅療養を担う保険医療機関等と患者が在宅療養に向けて必要な準備を確認し、患者に対して文書により情報提供する。
• (12) 退院先については、診療録に記載する。
• (13) 死亡による退院については算定できない。また、退院支援加算１又は２の「ロ 療養病棟入院基本料等の場合」については、他の病院又は診療所に入院するために転院した患者については算定できない。
• (14) 退院支援加算１又は２の「ロ 療養病棟入院基本料等の場合」について、当該加算を算定する病棟に転棟後、当該病棟から退院する場合にあっては、転棟後14日以上入院していた場合に限り算定できる。
• (15) 「注４」において、地域連携診療計画は、疾患ごとに作成され、一連の治療を担う複数の保険医療機関又は介護保険法に定める居宅サービス事業者、地域密着型サービス事業者、居宅介護支援事業者若しくは施設サービス事業者等（以下「Ａ２４６」において「連携保険医療機関等」という。）との間であらかじめ共有して活用されるものであり、病名、入院時の症状、予定されている診療内容、標準的な転院までの期間、転院後の診療内容、連携する保険医療機関を退院するまでの標準的な期間、退院に当たり予想される患者の状態に関する退院基準、その他必要な事項が記載されたものであること。 また、地域連携診療計画は、患者の状態等により、異なる連携が行われることが想定されることから、あらかじめ複数の地域連携診療計画を作成しておき、患者の状態等に応じて最も適切な地域連携診療計画を選択することは差し支えない。
• (16) 地域連携診療計画加算の算定に当たっては、地域連携診療計画の対象疾患の患者に対し、地域連携診療計画に沿って治療を行うことについて患者の同意を得た上で、入院後７日以内に地域連携診療計画に基づく個別の患者ごとの診療計画を作成し、文書で家族等に説明を行い交付するとともに診療録に貼付又は記載する。
• (17)地域連携診療計画加算について、当該患者に対して連携保険医療機関等において引き続き治療等が行われる場合には、連携保険医療機関等に対して、当該患者に係る診療情報や退院後の診療計画等を文書により提供する。 また、当該患者が転院前の保険医療機関において当該加算を算定した場合には、退院時に、当該転院前の保険医療機関に対して当該患者に係る診療情報等を文書により提供する。
• (18) 「注５」に規定する点数は、基本診療料の施設基準等別表第６の２に掲げる地域に所在する保険医療機関（特定機能病院、200床以上の病院、ＤＰＣ対象病院及び一般病棟７対１入院基本料を算定している病院を除く。）の一般病棟等及び療養病棟等において、算定 可能である。ただし、「基本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」（平成28年３月４日保医発0304第２号）別添２「入院基本料等の施設基準等」第５の７の規定により看護配置の異なる各病棟ごとに一般病棟入院基本料を算定しているものについては、一般病棟７対１入院基本料を算定している病棟であっても、当該点数を算定できる。
• (19) 「注５」に規定する点数を算定する場合は、退院支援を行う看護師及び社会福祉士が、退院支援計画に基づき実施した支援内容を全て診療録に記載すること。