通知

Ａ３１８ 地域移行機能強化病棟入院料

• (１) 地域移行機能強化病棟は、当該保険医療機関に１年以上入院している患者又は当該保険医療機関での入院が１年以上に及ぶ可能性がある患者に対し、退院後に地域で安定的に日常生活を送るための訓練や支援を集中的に実施し、地域生活への移行を図る病棟であること。
• (２) 地域移行機能強化病棟入院料を算定する日に使用するものとされた投薬に係る薬剤料は、地域移行機能強化病棟入院料に含まれ、別に算定できない。
• (３) 当該病棟の入院患者には、主治医を含む多職種が共同して、以下の支援を行うこと。このうち、アからオまでについては、入院患者全員に行う必要があること。個々の患者に応じた具体的支援の内容については退院支援委員会で議論し、退院支援計画に記載すること。これらの支援については、必要に応じ、退院後の居住先や日中の活動場所を訪問して行う必要があること。
  • ア 保健所、指定特定相談支援事業所・指定一般相談支援事業所の職員、障害福祉サービス事業者の職員、ピアサポーター等との定期的な交流機会を通じた退院意欲の喚起
  • イ 家事能力や服薬管理等、日常生活に必要な能力を習得する訓練や外出等、地域生活を念頭に置いた実際的なプログラムの実施
  • ウ 退院後の医療の確保に関すること
    • (イ) 通院医療機関の確保
    • (ロ) 訪問診療及び訪問看護の必要性の検討（必要な場合には、対応可能な医療機関や訪問看護ステーションも確保）
    • (ハ) 薬物療法のアドヒアランスの確認と安定に向けた介入
  • エ 居住先に関すること
    • (イ) 居住の場の検討と居住先（自宅を含む。）の確保
    • (ロ) 居住先等での試験外泊や訓練の実施
  • オ 退院後の生活に関すること
    • (イ) 障害福祉サービスや介護保険サービス等の利用の必要性の検討
    • (ロ) 後見人、補佐人又は補助人の必要性の検討
    • (ハ) 退院後の相談支援に応じる者の検討と確保（指定一般相談支援事業者、指定特定相談支援事業者、市町村の精神保健相談員又は市町村の保健師等）
    • (ニ) 症状の悪化時等、トラブル時の対処方法や連絡先の一覧の作成（作成した一覧の写しを診療録に添付するとともに、患者及び家族等患者の日常生活を支援する者に交付すること）
  • カ その他
    • (イ) 市区町村役所での諸手続や居住先で必要な日用品購入等への同行
    • (ロ) 適切な日中の活動場所の検討
    • (ハ) 活動場所への移動手段に応じた訓練
• (４) 主治医は、当該病棟入院時に、患者と面談し、当該病棟で行われる訓練や治療の内容や目的等について説明すること。併せて退院時にも、精神症状や日常生活能力の評価及び改善の可能性、退院後の治療継続の必要性について、患者に説明すること。
• (５) 当該病棟の入院患者に対して退院に向けた相談支援業務等を行う者（以下本項において「退院支援相談員」という。）は、以下アからエまでの全ての業務を行う。
  • ア 退院に向けた意欲の喚起及び個別相談支援業務
    • (イ) 月１回以上、当該患者と面談し、本人の意向や退院後の生活に関する疑問等を聴取し、退院に向けた意欲の喚起に努めること。
    • (ロ) (イ)とは別に、当該患者及びその家族等の求めに応じ、随時退院に向けた相談に応じる機会を設けること。
    • (ハ) (イ)及び(ロ)で患者から聴取した内容や、助言・指導の要点を看護記録等に記録をすること。
    • (ニ) 退院に向けた相談支援を行うに当たっては、主治医、当該患者の治療に関わる者及び相談支援事業者又は居宅介護支援事業者等の当該精神障害者の退院後の生活環境の調整に関わる者との連携を図ること。
  • イ 退院支援委員会に関する業務退院支援相談員は、担当する患者について退院に向けた支援を推進するための委員会（以下「退院支援委員会」という。）を、当該患者１人につき月１回以上開催し、退院支援計画の進捗状況について検証すること。また、退院支援委員会の議事の要点を診療録等に記載すること。なお、医療保護入院の者について、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律施行規則（昭和25年厚生省令第31号）第15条の６に基づき行われる医療保護入院者退院支援委員会の開催をもって、退院支援委員会の開催とみなすことができること。この際、「医療保護入院者の退院促進に関する措置について(平成26年１月24日障発0124第２号)」に規定する医療保護入院者退院支援委員会の審議記録の写しを診療録等に添付する必要があること。
  • ウ 退院調整に関する業務患者の退院に向け、居住の場の確保等の退院後の環境に係る調整を行うとともに、必要に応じて相談支援事業所等と連携する等、円滑な地域生活への移行を図ること。
  • エ 退院支援計画の作成及び患者等への説明担当する患者について、当該患者の意向や退院支援委員会での議事等を踏まえ、具体的な支援の内容とスケジュールを明記した退院支援計画を作成すること。退院支援計画の作成に当たっては、別紙様式６の３又はこれに準ずる様式を用いて作成し、作成した退院支援計画の内容を患者又はその家族等に文書で説明すること。退院支援計画は、退院支援委員会の議事等を踏まえ、少なくとも月に１回以上変更の必要性を検討するとともに、変更が必要な場合には変更点を患者又はその家族等に文書で説明すること。説明に用いた文書及び退院支援計画の写しを診療録に添付すること。
• (６) 退院支援委員会の出席者は、以下のとおりとすること。
  • ア 当該患者の主治医
  • イ 看護職員（当該患者を担当する看護職員が出席することが望ましい）
  • ウ 当該患者について指定された退院支援相談員
  • エ アからウまで以外の病院の管理者が出席を求める当該病院職員
  • オ 当該患者
  • カ 当該患者の家族等
  • キ 指定特定相談支援事業者、指定一般相談支援事業者、居宅介護支援事業者等の当該精神障害者の退院後の生活環境に関わる者
  なお、オ及びカについては、必要に応じて出席すること。また、キについては、当該患者の同意が得られない場合を除き、必ず出席を求めること。
• (７) 退院を予定している患者（指定特定相談支援事業者又は居宅介護支援事業者が退院後のサービス等利用計画を作成している患者に限る。）に係る他の保険医療機関における区分番号「Ｉ００８−２」精神科ショート・ケア又は区分番号「Ｉ００９」精神科デイ・ケアの利用については、第２部通則５に規定する入院料の基本点数の控除を行わないものとする。
• (８) 精神疾患を有する患者が地域で生活するために必要な保健医療福祉資源の確保に努めること。必要な地域資源が十分に確保できない場合には、当該保険医療機関自ら地域資源の開発に取り組むことが望ましい。
• (９) 「注２」については、区分番号「Ａ３１１」精神科救急入院料の(７)から(９)までの例により、「注３」については、区分番号「Ａ３１２」精神療養病棟入院料の(７)及び(８)の例による。