各種届出様式
2012年度診療報酬改定に伴う各種届出様式のPDFファイルです。ダウンロード、プリントアウトなどして施設基準等の届出にご利用ください。
基本診療料
- 様式1：退院証明書
- 様式2：医療区分・ADL区分に係る評価票
- 様式3：緩和ケア実施計画書
- 様式4：児童・思春期精神医療入院診療計画書
- 様式5：栄養治療実施計画兼栄養治療実施報告書
- 様式6：退院支援計画書
- 様式7：亜急性期入院医療管理診療計画書
- 様式8：短期滞在手術同意書
- 別紙2：入院診療計画書
- 別紙3：褥瘡対策に関する診療計画書
- 別紙4：平均在院日数の算定方法
- 別紙5：看護要員の配置状況（例）
- 別紙6：入院基本料に係る看護記録
- 別紙7：一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票
- 一般病棟用の重症度・看護必要度に係る評価票評価の手引き
- 別紙8：医療区分・ADL区分に係る評価票 評価の手引き
- 別紙10：治療・ケアの確認リスト
- 別紙12：認知症である老人の日常生活自立度判定基準
- 別紙13：障害老人の日常生活自立度判定基準
- 別紙14：超重症児（者）・準超重症児（者）の判定基準
- 別紙14の2：強度行動障害児(者)の医療度判定基準
- 「強度行動障害児(者)の医療度判定基準」評価の手引き
- 別紙16：褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書
- 別紙17：重症度に係る評価票
- 重症度に係る評価票評価の手引き
- 別紙18：重症度・看護必要度に係る評価票
- 重症度・看護必要度に係る評価票評価の手引き
- 別紙21：日常生活機能評価表
- 日常生活機能評価評価の手引き
- 別紙23：栄養管理計画書
- 別紙24：感染防止対策地域連携加算チェック項目表
- 別添7：基本診療料の施設基準等に係る届出書
- 様式1：夜間・早朝等加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式2：時間外対応加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式2の2：明細書発行体制等加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式3：地域歯科診療支援病院歯科初診料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式4：歯科外来診療環境体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式4の2：歯科診療特別対応連携加算の施設基準に係る届出書
- 様式5：入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制、褥瘡対策及び栄養管理体制の基準に適合していることを確認するための入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類（例）
- 様式5の2：栄養管理体制の確保が一部猶予されている医療機関の入院基本料及び特定入院料届出に係る添付書類
- 様式6：入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式7：入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（ 勤務形態）
- 様式8：看護要員の名簿
- 様式9：入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式9の2：入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（各病棟毎の場合）
- 様式10：7対1入院基本料／10対1入院基本料／一般病棟看護必要度評価加算／急性期看護補助体制加算／看護補助加算1／の施設基準に係る患者の重症度・看護必要度に係る届出書添付書類
- 様式10の2：7対1入院基本料における常勤の医師の員数に係る届出書添付書類
- 様式10の3：7対1入院基本料／10対1入院基本料／一般病棟看護必要度評価加算／急性期看護補助体制加算／看護補助加算1／における患者の重症度・看護必要度に係る報告書類
- 様式10の4：一般病棟看護必要度評価加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式10の6：一般病棟入院基本料の「注13」に規定する90 日を超えて13対1又は15対1入院基本料を算定する病棟に入院している患者の算定に係る届出書
- 様式11：感染症病床を有する一般病棟の病棟単位届出書添付書類
- 様式12：有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式12の2：有床診療所入院基本料及び有床診療所療養病床入院基本料の施設基準に係る届出書添付書類（看護要員の名簿）
- 様式12の3：有床診療所入院基本料の夜間緊急体制確保加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式12の4：有床診療所入院基本料の医師配置加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式12の5：有床診療所入院基本料の看護配置加算、夜間看護配置加算及び看取り加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式12の6：有床診療所一般病床初期加算及び救急・在宅等支援療養病床初期加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式13：総合入院体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式13の2：病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制（新規・7月報告）
- 様式13の3：看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に対する体制（新規・7月報告）
- 様式14：臨床研修病院入院診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式14の2：臨床研修病院入院診療加算（歯科診療に係るもの）の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式14の3：救急医療管理加算に係る届出書
- 様式15：超急性期脳卒中加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式16：妊産婦緊急搬送入院加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式17：診療録管理体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式18：医師事務作業補助体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式18の2：医師事務作業補助者の名簿
- 様式18の3：急性期看護補助体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式19：障害者施設等入院基本料／特殊疾患入院施設管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式20：勤務する従事者の名簿
- 様式22：療養環境加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式23：重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式23の2：重症者等療養環境特別加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式24：療養病棟療養環境加算・療養病棟療養環境改善加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式24の2：病棟の概要
- 様式24の3：療養病棟療養環境改善加算に係る改善計画（7月報告）
- 様式25：診療所療養病床療養環境加算・診療所療養病床療養環境改善加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式25の2：診療所療養病床療養環境改善加算に係る改善計画（7月報告）
- 様式26：重症皮膚潰瘍管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式26の2：無菌治療室管理加算の施設基準に係る届出添付書類
- 様式27：緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式27の2：有床診療所緩和ケア診療加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式28：精神科応急入院施設管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式29：精神病棟入院時医学管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式30：精神科地域移行実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式31：精神科身体合併症管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式32：精神科リエゾンチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式32の2：強度行動障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式32の3：重度アルコール依存症入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式32の4：摂食障害入院医療管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式33：がん診療連携拠点病院加算・がん治療連携管理料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式34：栄養サポートチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式35：医療安全対策加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式35の2：感染防止対策加算に係る届出書添付書類
- 様式35の3：感染防止対策地域連携加算に係る届出書添付書類
- 様式36：患者サポート体制充実加算に係る届出書添付書類
- 様式37：褥瘡ハイリスク患者ケア加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式38：ハイリスク妊娠管理加算／ハイリスク分娩管理加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式39：退院調整加算／新生児特定集中治療室退院調整加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式39の2：救急搬送患者地域連携紹介加算／救急搬送患者地域連携受入加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式39の3：精神科救急搬送患者地域連携紹介加算／精神科救急搬送患者地域連携受入加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式40：総合評価加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式40の2：呼吸ケアチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式40の3：後発医薬品使用体制加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式40の4：病棟薬剤業務実施加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式41：地域歯科診療支援病院入院加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式42：施設基準に係る届出書添付書類
- 様式43：特定集中治療室管理料及び小児特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式43の2：小児特定集中治療室管理料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式44：ハイケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式45：脳卒中ケアユニット入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式45の2：新生児治療回復室入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式46：一類感染症患者入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式47：特殊疾患入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式48：小児入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式48の2：小児入院医療管理料4の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式48の3：小児入院医療管理料における加算の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式49：回復期リハビリテーション病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式49の2：回復期リハビリテーション病棟入院料1の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式49の4：回復期リハビリテーション病棟に係る報告書
- 様式49の5：回復期リハビリテーション病棟入院料におけるリハビリテーション提供単位数に係る届出書添付書類
- 様式49の6：回復期リハビリテーション病棟入院料「注２」に掲げる休日リハビリテーション提供体制加算に係る届出書添付書類
- 様式50：亜急性期入院医療管理料等の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式50の2：亜急性期入院医療管理料等の施設基準届出に係る退室患者の退室先一覧
- 様式50の3：亜急性期入院医療管理料「注３」に規定するリハビリテーション提供体制加算等の施設基準に係る届け出書添付書類
- 様式51：特殊疾患病棟入院料1及び2の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式52：緩和ケア病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式53：精神科救急入院料・精神科急性期治療病棟入院料・精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式54：精神科救急入院料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式55：精神科救急・合併症入院料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式55の2：精神療養病棟入院料の施設基準に係る届出書
- 様式56：認知症治療病棟入院料1、2の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式57：児童・思春期精神科入院医療管理料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式57の2：特定一般病棟入院料の施設基準に係る届出書添付書類
- 様式57の3：特定一般病棟入院料の「注12」に規定する90日を超えて特定一般病棟入院料を算定する病棟に入院している患者の算定に係る届出書
- 様式58：短期滞在手術基本料の施設基準に係る届出書添付書類
