第４ 診療録管理体制加算

• １ 診療録管理体制加算１に関する施設基準
  • (１) 診療記録（過去５年間の診療録及び過去３年間の手術記録、看護記録等）の全てが保管・管理されていること。
  • (２) 中央病歴管理室が設置されており、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」（平成25年10月10日政社発1010第１号）に準拠した体制であること。
  • (３) 診療録管理部門又は診療記録管理委員会が設置されていること。
  • (４) 診療記録の保管・管理のための規定が明文化されていること。
  • (５) 年間の退院患者数2,000名ごとに１名以上の専任の常勤診療記録管理者が配置されており、うち１名以上が専従であること。なお、診療記録管理者は、診療情報の管理、入院患者についての疾病統計（ＩＣＤ10による疾病分類等）を行うものであり、診療報酬の請求事務（ＤＰＣのコーディングに係る業務を除く。）、窓口の受付業務、医療機関の経営・運営のためのデータ収集業務、看護業務の補助及び物品運搬業務等については診療記録管理者の業務としない。なお、当該専従の診療記録管理者は医師事務作業補助体制加算に係る医師事務作業補助者を兼ねることはできない。
  • (６) 入院患者についての疾病統計には、ＩＣＤ（国際疾病分類）上の規定に基づき、４桁又は５桁の細分類項目に沿って疾病分類がなされていること。
  • (７) 以下に掲げる項目を全て含む電子的な一覧表を有し、保管・管理された診療記録が、任意の条件及びコードに基づいて速やかに検索・抽出できること。なお、当該データベースについては、各退院患者の退院時要約が作成された後、速やかに更新されていること。また、当該一覧表及び診療記録に係る患者の個人情報の取扱いについては、「医療・介護関係事業者における個人情報の適切な取扱いのためのガイドライン」（平成16年12月24日医政発第1224001号等）に基づく管理が実施されていること。
    • ア 退院患者の氏名、生年月日、年齢、性別、住所（郵便番号を含む。）
    • イ 入院日、退院日
    • ウ 担当医、担当診療科
    • エ ＩＣＤ（国際疾病分類）コードによって分類された疾患名
    • オ 手術コード（医科点数表の区分番号）によって分類された当該入院中に実施された手術
  • (８) 全診療科において退院時要約が全患者について作成されていること。また、前月に退院した患者のうち、退院日の翌日から起算して14日以内に退院時要約が作成されて中央病歴管理室に提出された者の割合が毎月９割以上であること。なお、退院時要約については、全患者について退院後30日以内に作成されていることが望ましい。
  • (９) 患者に対し診療情報の提供が現に行われていること。なお、この場合、「診療情報提供に関する指針」（平成15年９月12日医政発第0912001号）を参考にすること。
• ２ 診療録管理体制加算２に関する施設基準
  • (１) １の(１)から(４)まで及び(９)を満たしていること。
  • (２) １名以上の専任の診療記録管理者が配置されていること。
  • (３) 入院患者についての疾病統計には、ＩＣＤ大分類程度以上の疾病分類がされていること。
  • (４) 保管・管理された診療記録が疾病別に検索・抽出できること。
  • (５) 全診療科において退院時要約が全患者について作成されていること。
• ３ 届出に関する事項
  • 診療録管理体制加算の施設基準に係る届出は、別添７の様式17を用いること。